Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Диагностика и фармакотерапия вирус-ассоциированных поражений легких». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используют вакцины двух типов: 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину (ППСВ23) и 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину (ПКВ13) [270—272].
Диагностические исследования при ТВП направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, выявление факторов риска неблагоприятного прогноза и осложнений заболевания.
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [2, 71]:
— остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t°>38,0 °C);
— кашель с мокротой;
— физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
— лейкоцитоз >10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы — известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз ВП неточным/неопределенным [2, 71]. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным [2, 71].
Оценка тяжести ВП и критерии диагноза ТВП представлены в разделе «Определение и критерии госпитализации в ОРИТ».
Дифференциальная диагностика проводится с вирусными респираторными инфекциями, туберкулезом легких, злокачественными новообразованиями, гранулематозом Вегенера и другими системными васкулитами, волчаночным пневмонитом, облитерирующим бронхиолитом, хронической эозинофильной пневмонией, токсическими реакциями на прием лекарственных средств (цитостатики, амиодарон и др.) [72].
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
1. Федеральный закон от 25.12.18 №489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».
2. Приказ Минздрава России №103н от 28.02.19 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
3. Приказ Минздрава России от 13.10.17 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. №1183н. «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».
Согласно данным медицинской практики, всех больных можно условно подразделить на три категории:
- Лица, у которых отсутствуют тяжелые симптомы, осложнения. Как правило, это люди моложе 60 лет без сопутствующих функционально-соматических недугов. Такие пациенты в большинстве клинических ситуаций могут проходить лечение дома.
- Больные старше 60 лет, у которых присутствуют множественные или единичные болезни органов и систем (гипертония, сердечная и легочная недостаточность и другие). Такие пациенты в обязательном порядке помещаются в стационар для постоянного наблюдения.
- Люди любого возраста с тяжелым течением воспаления легких. В таком случае не обойтись без госпитализации и последующего стационарного лечения.
Принципиально важно определить тактику ведения пациента — должен ли он быть госпитализирован или возможно проведение лечения в амбулаторных условиях. Для этих целей можно использовать шкалу CURB-65/CRB-65, предполагающую оценку ряда показателей (наличие — 1 балл, отсутствие — 0):
C — нарушение сознания
U — азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в CRB-65)
R — ЧДД ≥ 30 в мин.
B — систолическое АД
65 — возраст 65 лет и старше
Расшифровка:
0 баллов — пациент относится к I группе (летальность 1,2 %) и ведется амбулаторно.
1–2 балла соответствуют группе II (летальность 8,15 %), пациенты этой группы подлежат госпитализации с наблюдением и динамической оценкой состояния.
3 балла и выше — пациенты подлежат неотложной госпитализации, летальность в этой группе может достигать 31 %.
Ведение пациентов с ВП в условиях стационара
Терапию при пневмонии у госпитализированных пациентов целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня при условии нормализации температуры, уменьшении интоксикации и прочей симптоматики возможен переход на пероральные формы антибиотиков до завершения курса лечения (step-down therapy). Антибактериальные препараты могут применяться как в составе комбинированной терапии, так и в качестве монотерапии. Подробнее режимы терапии ВП представлены в таблице № 2.
Таблица 2.
Режимы терапии ВП в зависимости от течения
| Группа | Наиболее частые возбудители | Рекомендуемые режимы терапии | |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты | ||
| ВП нетяжелого течения | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae |
Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид (кларитромицин, азитромицин) внутрь, или Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь, или Амоксициллин + клавулановая кислота в/в ± макролид внутрь, или Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь, или Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь, или Цефтриаксон в/в, в/м± макролид внутрь |
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в |
| ВП тяжелого течения | S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae |
Амоксициллин + клавулановая кислота в/в + макролид в/в, или Цефотаксим в/в + макролид в/в, или Цефтриаксон в/в + макролид в/в |
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в |
Пневмония – острый воспалительный процесс, возникающий в легких. Инфекция чаще всего передается воздушно-капельным путем, однако бывают случаи заражения и через кровоток (особенно во время родов). Также болезнь может возникнуть при размножении внутри организма условно-патогенных бактерий: в обычных условиях они не наносят вреда и входят в состав микрофлоры здорового человека. Однако при определенных условиях (снижении иммунитета, переохлаждении и т.д.) начинают активно размножаться, и возникает инфекционно-воспалительный процесс.
Патология может развиваться под воздействием разных возбудителей инфекции, однако самой распространенной все же является пневмония бактериального происхождения. А наиболее частым ее возбудителем и у детей, и у взрослых – пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Это условно-патогенный микроорганизм из рода стрептококков — он является частью нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей здорового человека.
Пневмонию классифицируют по следующим признакам:
- Особенностям пациента и причине возникновения (этиологии).
- Патогенезу (механизму развития).
- Локализации.
- Объему вовлеченных в патологический процесс тканей.
По особенностям пациента и причине возникновения патология может быть:
- Типичной.
- На фоне нарушения иммунитета.
- Аспирационной.
Типичная пневмония развивается у людей без выраженных нарушений иммунитета и может быть:
- Бактериальной.
- Вирусной.
- Грибковой.
- Микобактериальной (микобактерии – это бактерии, способные на одной из стадий своего развития образовывать мицелий, как грибки).
- Паразитарной.
На фоне выраженного нарушения иммунитета пневмония наблюдается у пациентов со СПИДОМ, а также страдающих другими болезнями.
Аспирационная пневмония возникает при проникновении (вдыхании или пассивном попадании) в легкие чужеродного агента: чаще всего рвотных масс, но также инородных тел, химических веществ и т.д.
По механизму развития пневмония бывает:
- Первичной – возникает в качестве самостоятельного заболевания.
- Вторичной – развивается на фоне других патологий, чаще всего гриппа.
- Радиационной – является последствием лучевого лечения онкологических заболеваний.
- Посттравматической – наблюдается после травм грудной клетки; воспаление возникает из-за задержки мокроты.
По локализации:
- Односторонняя – на правой или левой стороне легких.
- Двусторонняя – сразу на обеих сторонах.
По вовлеченности тканей выделяют следующие разновидности пневмоний:
- Тотальная – поражает легкое полностью.
- Очаговая – образуется небольшой очаг инфекции (пример такой патологии – бронхопневмония, которая затрагивает респираторные отделы и бронхи).
- Сливная – несколько очагов сливаются в один.
- Сегментарная – заболевание затрагивает один или несколько сегментов легкого.
- Долевая – поражает долю легкого (самая распространенная разновидность – крупозная пневмония, которая распространяется на альвеолы и частично на плевру).
Подготовка к визиту врача
Следует начать с посещения терапевта или вызова врача скорой помощи. Эти специалисты могут направить к инфекционисту или пульмонологу при необходимости.
Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече и узнать, чего ожидать.
Что ты можешь сделать:
- Ведите учет любых симптомов, в том числе вашей температуры
- Запишите особенности вашего здоровья, включая недавние госпитализации
- Запишите ключевую личную информацию, в том числе информацию о лучевой нагрузке, воздействии химических веществ или токсинов или о недавних поездках
- Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете, особенно антибиотиков, поскольку это может привести к лекарственно-устойчивой пневмонии
- Возьмите с собой члена семьи или друга, если это возможно
- Запишите вопросы, чтобы спросить доктора
Вот некоторые основные вопросы, которые следует задать врачу:
- Чем, вероятно, вызваны мои симптомы?
- Какие анализы мне нужны?
- Какое лечение вы рекомендуете?
- Нужна ли мне госпитализация?
- У меня есть другие проблемы со здоровьем. Как повлияет на них моя пневмония?
- Есть ли какие-то ограничения?
- Не стесняйтесь задавать другие вопросы.
Будьте готовы ответить на вопросы, которые может задать ваш врач:
- Когда у вас появились первые симптомы?
- У вас была пневмония раньше? Если да, то в каком легком?
- Ваши симптомы были постоянными или периодическими?
- Вы путешествовали или подвергались воздействию химикатов или токсичных веществ?
- Были ли у вас больные люди дома, в школе или на работе?
- Вы когда-нибудь курили?
- Сколько алкоголя вы потребляете в неделю?
- Ставили ли вы вакцины против гриппа или пневмонии?
Для профилактики пневмонии:
- Не курите
- Пейте много жидкости
- Правильно питайтесь
- Отдыхайте
- Занимайтесь физкультурой
- Будьте оптимистом
Лечение назначается на основании полученных результатов, а также с учетом перенесенных и сопутствующих заболеваний пациента. Пациентов в тяжелом состоянии помещают в пульмонологическое отделение.
При бактериальной пневмонии назначают курс антибиотиков (на начальном этапе внутривенно или внутримышечно, затем в форме таблеток). Зачастую применяют препараты широкого спектра действия (ампициллин, кларитромицин, левофлоксацин, цефотаксим) или их комбинацию. Длительность антибиотикотерапии составляет не менее 10 дней и зависит от реакции пациента на лечение. В качестве вспомогательных средств используются солевые растворы, отхаркивающие средства для выведения мокроты, жаропонижающие препараты, иммуностимуляторы, витамины. При кислородной недостаточности проводят оксигенотерапию.
Антибиотикотерапия у детей проводится с осторожностью, после тщательной оценки рисков и пользы. Препараты рекомендуется назначать для приема внутрь, а к внутривенному введению прибегать только при тяжелом течении заболевания или если лекарства вызывают тошноту, рвоту. Младенцы тяжело переносят повышенную температуру, поэтому в таком случае ее необходимо сбивать до 37,5 С. Также особое внимание нужно уделить выведению мокроты и поддержанию адекватного питьевого режима.
При хронической пневмонии дополнительно проводят санацию нижних дыхательных путей: промывают трахею и бронхи раствором гидрокарбоната натрия, затем вводят в них антибиотики.
В случае, если заболевание протекает без кашля, назначают бронхолитические и муколитические препараты, чтобы облегчить выведение мокроты и предотвратить отек легких.
Хирургическое лечение проводят пациентам с частыми и тяжелыми рецидивами болезни, а также при образовании абсцессов и кист (удаляют проблемный участок легкого).
Всем пациентам с пневмонией важно соблюдать постельный режим, принимать обильное питье и хорошо питаться.
Риск развития осложнений после пневмонии снижается, если восстановление начинают сразу после госпитализации или реанимации и продолжают на всем протяжении амбулаторного лечения и после выписки.
Мероприятия по реабилитации легких после пневмонии направлены на:
- восстановление дыхательной емкости легких;
- выведение мокроты из дыхательных путей;
- повышение насыщенности крови кислородом;
- устранение последствий кислородного голодания;
- восстановление выносливости к физическим нагрузкам и повседневной деятельности;
- нормализацию эмоционального состояния, аппетита и сна.
Полисегментарная вирусная пневмония
Если на КТ выявлено, что воспалительные очаги и инфильтраты присутствуют не в одном сегменте легкого, а в нескольких, такую пневмонию называют полисегментарной.
Подробнее о полисигментарной пневмонии
Легкие принято визуально делить на 21 сегмент — 11 с правой и 10 с левой стороны. Двусторонняя пневмония вирусного происхождения встречается наиболее часто. Например, «матовые стекла» при коронавирусной пневмонии обычно локализуются симметрично с обеих сторон вокруг бронхов или в боковых отделах легких. При пневмоцистной и гриппозной пневмонии они расположены с двух сторон диффузно.
Заболевание пневмония
Пневмония является воспалительным процессом и протекает в легочной ткани. Чаще всего причиной заболевания является инфекция. Она попадает в легкие преимущественно воздушно-капельным путем, реже с током крови. В норме с микроорганизмами, что вызывают воспаление легких, успешно справляется иммунная система. В тех случаях, когда иммунитет ослаблен, риск заболеть пневмонией увеличивается.
Очень часто пневмония возникает как осложнение заболеваний верхних дыхательных путей. Она проявляется на фоне какого-то первоначально возникшего воспалительного процесса, например, простуды, бронхита, трахеита. Или после перенесенного тяжелого заболевания, хирургического вмешательства, когда иммунная система ослаблена и не способна справиться с дополнительной инфекцией.
При пневмонии лечение назначается врачом. В основном, это антибактериальная терапия совместно с препаратами, способствующими расширению бронхов и отхождению мокроты.
Пневмония у взрослых и детей хорошо поддается лечению современными препаратами при условии, что пациент своевременно обратился к специалисту. Антибактериальная терапия эффективно справляется с воспалением. При неадекватном лечении или сильно ослабленном иммунитете, а также при позднем обращении за медицинской помощью возможно появление серьезных осложнений.
Стадии ковидной пневмонии
При коронавирусной инфекции самочувствие ухудшается постепенно. Температура повышается до 37,5°C, возможна слабость, першение в горле, появление других «простудных» симптомов. Воспаление легких может начинаться спустя несколько дней после начала заболевания. Обычно это происходит в промежутке от 5 до 9 дня болезни, но пневмония может начаться и раньше, и позже.
Пневмония развивается в несколько этапов:
- Вирус попадает в легкие и поражает альвеолярные клетки.
- Альвеолы погибают, в межклеточное пространство проникает жидкость, легочная ткань отекает.
- Газообмен при дыхании нарушается, в кровь поступает меньше кислорода.
- Объем поражения легких быстро увеличивается, развивается острая дыхательная недостаточность. Если на фоне воспаления легочная ткань спадается, возникает острый респираторный дистресс-синдром⁴ — смертельно опасное осложнение пневмонии.